Apendicitis
La apendicitis es una entidad patológica que consiste en la inflamación del apéndice. Este último es parte del ciego, donde comienza el intestino grueso, y donde convergen las tenias cólicas; su irrigación la obtiene de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica, que deriva de la arteria mesentérica superior.
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Es más frecuente en la segunda y tercera décadas de la vida. Generalmente se resuelve en forma quirúrgica y suele ser la causa más frecuente de cirugía en niños.
Fisiopatología
Recientemente se ha señalado que el evento inicial es una ulceración de la mucosa de causa viral o bacteriana (más comúnmente la Yersinia). Clásicamente la causa se ha atribuido a un taponamiento de la luz apendicular con posterior aumento progresivo de la presión intraapendicular, que mediante la presión externa, comienza a ocluir a los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los arteriales, conduciendo a una isquemia que evoluciona a gangrena y posteriormente a perforación. La perforación llega a causar una peritonitis y ésta la muerte del paciente. Esto se puede evitar mediante un proceso quirúrgico.
Cuadro clínico
Es una patología que puede aparecer de forma súbita sin que ningún signo o síntoma haga preverla.
El paciente percibe dolor visceral mal localizado, que tiende a ser periumbilical o epigástrico, concentrándose más adelante en la fosa ilíaca derecha; su causa es la inflamación y aumento de la presión en la luz apendicular. A partir de este momento, pueden existir signos de irritación peritoneal (primero hiperestesia y rebote o signo de Blumberg, luego los demás signos como hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria). Si la invasión bacteriana se extiende a la pared del apéndice (fase supurativa aguda), la serosa inflamada del apéndice entra en contacto con el peritoneo parietal, reflejando un dolor somático originado en el peritoneo que se percibe como el desplazamiento clásico del dolor a la fosa ilíaca derecha. Si progresa el edema, la secreción y la infección, puede ocurrir oclusión del flujo arterial (apendicitis gangrenosa). El aumento de la presión intraluminal produce perforación de la pared.
El dolor puede acompañarse de náuseas y vómitos en algunas ocasiones, tenesmo fecal y anorexia. Otras manifestaciones menos comunes son fiebre moderada, diarrea y dificultades o alteraciones en la micción cuando el apéndice se encuentra cerca de la vejiga y la irrita.
Diagnóstico
Éste se basa en la exploración física y en la historia clínica, junto con estudios paraclínicos como biometría hemática y general de orina, así como radiografías simples de abdomen, en pie y en decúbito, y de tórax, estudio con enema de bario, estudio ultrasonográfico, laparoscopia exploradora y TAC.
Clínicamente se encuentran positivos los siguientes puntos y signos indicativos de patología apendicular:
| Punto de McBurney | Se encuentra en la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. Se produce dolor al presionarlo cuando el apéndice inflamado entra en contacto con el peritoneo parietal. |
| Signo de Von Blumerg (signo de rebote) | Se presenta tras la descompresión brusca dolorosa del abdomen. Revela irritación peritoneal |
| Signo de Rovsing | Es positivo cuando se presenta dolor en el cuadrante derecho al ejercer presión en un punto del cuadrante inferior izquierdo. Al comprimir el sigmoides y colon izquierdo, se provoca distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado. |
| Signo del obturador interno | Es indicativo de irritación cerca del obturador interno. Se provoca con el sujeto en decúbito dorsal y realizando rotación interna pasiva del muslo derecho flexionado. |
| Punto de Lanz | Este punto está situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa; al presionarlo se presenta dolor cuando el apéndice tiene localización pélvica. |
| Punto de Morris | Se sitúa en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. |
| Punto de Lecene | Se encuentra a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas |
| Signo del psoas | Produce dolor cuando el músculo psoas ilíaco roza el apéndice inflamado. En posición de decúbito lateral izquierdo, se le pide al paciente que extienda su pierna derecha en dirección hacia su espalda. Al hacerlo, el músculo psoas y los flexores de la cadera se estiran, rozando al apéndice inflamado, el cual está normalmente situado justo sobre el psoas ilíaco. |
| Signo de la Roque | Es positivo cuando hay ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster, secundario a la presión continua en el punto de Mc Burney |
El tacto rectal debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos puede haber un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento; en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular.
En los exámenes paraclínicos, se encuentra existencia de leucocitosis (10 000 a 18 000 leucocitos/ml con predominio moderado de polimorfonucleares), con desviación izquierda por encima de 5% de abastonados; hay piuria cuando el apéndice inflamado está cerca del uréter o de la vejiga. La baciluria denota infección de vías urinarias. Existe aumento de proteína C reactiva (que aumenta progresivamente con la inflamación).
En las radiografías simples de abdomen puede advertirse distensión del ciego y de una o dos asas de intestino delgado, nivel hidroaéreo en el cuadrante inferior derecho (asa centinela), o un fecalito calcificado en el cuadrante inferior derecho, que sugiere apendicitis; otros hallazgos son escoliosis derecha, presencia de líquido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres como diagnóstico.
Las radiografías de tórax descartan la posibilidad de alguna neumopatía en la mitad derecha, que puede causar dolor en el cuadrante inferior derecho o irritación de los nervios dorsales décimo o duodécimo; se indica cuando se sospecha peritonitis primaria por neumonía.
El estudio con enema de bario en la apendicitis aguda (practicado con suavidad) indica falta de llenado del apéndice y un efecto de masa expansiva en los bordes interno e inferior del ciego; el llenado completo del apéndice descarta la posibilidad de apendicitis. La ultrasonografia puede confirmar el diagnóstico.
Puede utilizarse laparoscopia, que es el único método que puede visualizar el apéndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad; sirve para diferenciar entre afección tuboovárica o ileítis.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son:
Adenitis mesentérica, gastroenteritis aguda, apendicitis epiploica, enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de un folículo de Graaf, hematoma de la vaina de los rectos, neumonía basal derecha, peritonitis primaria, colecistitis aguda, diverticulitis de Meckel, parasitosis intestinal, diverticulosis, tumoraciones, litiasis renal o ureteral, entre otras.
Complicaciones
En el 5% de casos de apendicitis agudas sin perforación, se presentan complicaciones, mientras que en las apendicitis agudas con perforación, es aumento es hasta un 30%.
Cabe señalar la importancia del diagnóstico y tratamiento oportunos, ya que dependiendo del tiempo posterior a la cirugía y de las condiciones en las que se encontró la apendicitis, las complicaciones pueden variar:
| Días Postoperatorios | Complicaciones |
|---|---|
| 1 | Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Ileo adinámico |
| 2-3 | Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia; Neumonía. I.V.U. |
| 4-5 | Infección de la herida operatoria |
| 7 | Absceso intraabdominal |
| 10 | Adherencias |
| >14 | Bridas |
Tratamiento
La apendicectomía, con previa antibioticoterapia de forma profiláctica y reposición hidroelectrolítica, son el manejo de elección. Si la operación revela que el apéndice está normal, el cirujano lo extirpará y explorará el resto del abdomen para buscar otras causas del dolor.
Un abordaje laparoscópico puede ser de utilidad en pacientes riesgosos como mujeres fértiles o personas obesas, en los que hayan dudas diagnósticas.
Interesante artículo para estar prevenidos
la apendice puede volver a hacerse o volver el dolor y se pued hacer de nuevo un cirugia?
Estimado Edwin,
El apéndice es un órgano que no se regenera, como pudiera ser por ejemplo, el hígado.
Si ya se ha realizado una apendicectomía y posterior a este evento existe aun dolor, puede ser causa el mismo acto quirúrgico, en el que los tejidos aun están sensibles y en proceso de cicatrización.
Si el dolor aparece más tardíamente, es preciso determinar la causa del origen de ese dolor, ya que pudieran ser órganos vecinos los que causan el dolor, como el ciego, parte del colon ascendente, o en el caso de mujeres, el ovario derecho.
En efecto, en caso de duda médica, puede realizarse una nueva cirugía exploratoria para valorar el estado del apéndice. Ha ocurrido que durante la cirugía, no se encuentra el apéndice y por lo tanto, en un futuro sí puede presentarse “nuevamente dolor y otra vez apendicitis”.
Saludos.
despues de la cirugia cuanto tiempo debe pasar para volver hacer ejersicio(ir al gimnacio,correr,ect)y poder hacer las cosas normalmente como antes.
test
mi pregunta gira en torno a la duración del dolor, este puede ser recidivante y desaparecer por periódos?
Qué puedo decir, hacía falta algo semejante!!!! exelente página… aunque de lo bueno poco. Espero suban más patologías o procedimientos, que no estaría mal… procedimientos tanto médicos simples, como tambien de enfermería. O de igual forma sería fenomenal procedimientos médico-enfermero en Urgencias!!!
Ahora. Por favor no me crean canalla, pero la música no va, yo la descartaría (la música de fondo)… por lo demás les dejo mis más cinceros agradecimientos… su página más que recomendable!!!!
La daré a conocer, se lo merecen!!! gracias.
Atte.
Wilfredo Leyton,
22 años paramédico y estudiante 1er año medicina Concepción Chile!!!
la apendicitis, podria tener antecedentes familiares? gracias
me gustaria que incluyeran acicciones de enfermeria ya que todo diagnostico medico requiere de la coperacion de las enfermeras, y sobre todo al dar de alta al paciente la enfermera es la que le explica los cuidados ya sea al paciente o a los familiares para evitar conplicaciones. gracias.saludos
el dolor puede ser en intervalos o el diagnóstico se crea cuando persiste?¿?¿?
Hola señores… primero que nada, su página es fabulosa, creo haberlo dejado en claro en otra ocasión. No creo que sea lo adecuado hacer preguntas hacerca de patologias que usualmente uno padece… es algo totalmente individual, mejor sería pedirles que sigan subiendo audios, que magnifiquen su repertorio. Para empezar estovieron buenísimas las patologías, pero creo que la demanda exige MÁS…
Gracias.. exelente página.
esta bien que los sintomas sean tratados con analgesicos y antiparasitarios estos formulados por el medico?
Pregunta: Se que el eponimo del signo del obturador es signo de Cope, pero el signo del psoas tiene algun eponimo? y en tal caso, como se llama?