Asma

El asma integra un grupo de enfermedades catalogadas como EPOC (Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas) junto a otras como el enfisema pulmonar y la bronquitis crónica.

Es una enfermedad común que afecta aproximadamente al 5% de la población. Los índices de hospitalización han aumentado en la población negra e infantil, y por lo tano, los índices de mortalidad también han aumentado en jóvenes negros en el rango de 15-24 años de edad.

Fisiopatología

El asma es una entidad crónica inflamatoria de las vías aéreas, cuyo evento final común es la broncoconstricción, la cual se acompaña de contracción del músculo liso, hipersecreción mucosa e inflamación regional de las vías aéreas.
Algunos factores que contribuyen a esta broncoconstricción son: la liberación de mediadores como histamina y la sustancia de reacción lenta de la anafilaxia, el desequilibrio del sistema nervioso autónomo como pueden ser la respuesta adrenérgica o colinérgica alterada, y la de receptores irritativos; infecciones; fármacos como los betabloqueadores, inhibidores de las prostaglandinas, alcohol y anticolinérgicos; factores psicológicos, ejercicio y la presencia de Th2-citosina e interleucina 4.

Las características histopatológicas incuyen erosión del epitelio respiratorio, depósitos de colágena por debajo de la membrana basal, edema de la vía respiratoria, activación de los mastocitos, e infiltración celular con neutrófilos, eosinófilos y linfocitos (especialmente linfocitos T). Puede ocurrir hipertrofia del músculo liso bronquial y de las glándulas mucosas.

Aunque la genética también juega su papel al mostrar cierta predisposición, el mayor factor para desarrollar asma es la atopia.

La exposición de pacientes sensibles a alergenos inhalables incrementa la inflamación de la vía aérea, su hiperreactividad y la sintomatología, la cual puede desarrollarse inmediatamente (respuesta inmediata) o hasta 4 a 6 horas después de la exposición alergénica (respuesta tardía).

Los alergenos más comunes son los ácaros que a menudo se encuentran en almohadas, colchones, muebles tapizados, tapetes y cortinas; también las cucarachas, gatos y el polen. Otros factores desencadenantes no específicos son el ejercicio, infecciones del tracto aéreo superior, rinitis, sinusitis, reflujo gastroesofágico y cambios del clima, entre otros.

Cuadro clínico

Los signos y síntomas varían de paciente a paciente, así como individualmente a través del tiempo.

El cuadro clínico se caracteriza por síntomas de dificultad respiratoria, sibilancias (ruidos agudos producidos por el cierre de los bronquios) y tos. Su frecuencia es altamente variable, por ejemplo, algunos pacientes pueden presentar tos seca crónica, mientras otros tos productiva.

El cuadro clínico guarda un perfil circadiano, ya que las molestias empeoran en la noche. Las variaciones del ciclo sueño vigilia, como reactividad bronquial y tono broncomotor alcanzan su punto más bajo entre las 3 y 4 am, incrementando los síntomas de broncoconstricción.

El escurrimiento nasal o las secreciones nasales aumentadas y los pólipos nasales, a menudo se ven en pacientes con asma alérgica. Pueden presentarse eccema, dermatitis atópica y otras manifestaciones alérgicas dermatológicas.

El signo más característico es la presencia de estertores sibilantes (sibilancias), con lo que se puede hacer un diagnóstico presuntivo muy preciso.

Durante el ataque asmático hay disnea paroxística, sibilancias y casi siempre hay tos con expectoración mucosa adherente.

A la exploración física puede encontrarse sobredistensión torácica con aumento del diámetro anteroposterior, abatimiento de diafragmas y sibilacias audibles durante la espiración. Puede haber disminución de las vibraciones vocales y de los ruidos cardiacos. Si el ataque es muy severo, puede presentarse una obstrucción tan importante que no se escuche ningún ruido pulmonar.

Ya que existe un gran esfuerzo respiratorio, la presión intratorácica aumenta a niveles mayores que la atmosférica, ocasionando un aumento en la presión venosa. La presencia de pulso paradójico, tiros intercostales y el uso de los músculos accesorios de la respiración indican que la severidad del cuadro requiere de hospitalización. En estos casos de debe vigilar la PaO2, PaCO2 y el pH.

Diagnóstico

Radiología

La utilidad de la radiografía de tórax es para excluir otras patologías o para detectar complicaciones. En muchos pacientes la radiografía es normal. Durante el estado agudo hay sobredistensión pulmonar, las imágenes vasculares son normales, a diferencia del enfisema, y en general el corazón es de tamaño normal. Pueden encontrarse paredes bronquiales engrosadas manifestadas por imágenes tubulares, en casos crónicos con infecciones repetidas. Ocasionalmente se encuentran atelectasias debido a la acumulación de moco.
La placas de senos paranasales complementan el estudio radiológico en los pacientes con síntomas de sinusitis.

Pruebas de función pulmonar

Clínicamente es posible identificar la obstrucción del flujo aéreo durante la exploración física, pero la habilidad de evaluar o predecir cuando es irreversible, es muy limitada. Por lo tanto, la evaluación para el asma debe inlcuir espirometría, antes y después de la administración de un broncodilatador de acción corta. Estas mediciones ayudan a determinar la presencia, y hasta cierto punto, la obstrucción del flujo aéreo y aun si es reversible.

La capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado cronometrado (FEV1) son una medida objetiva de la obstrucción de las vías aéreas. Es útil realizar una prueba con un broncodilatador (dos inhalaciones de salbutamol: 200 µg) y repetirla a los 20 minutos. Se espera que el FEV1 aumente 20% en los asmáticos, lo que indica la reversibilidad de la obstrucción.

La obstrucción del flujo aéreo está indicada por un índice reducido de FEV1 / FVC (<75%).
Actualmente es aceptable que el manejo de los pacientes asmáticos sea mediante la monitorización con un espirómetro sencillo, que aprenda a utilizarlo, lo cual es fundamental para el mejor control con medicamentos.

Exámenes de laboratorio.

Algunos casos se asocian con eosinofilia periférica. En la citología de expectoración pueden haber eosinófilos, espirales de Curschmann (moco compactado), conglomerados de células epiteliales descamadas llamadas cuerpos de Creola, y los cristales de Charcot-Leyden, correspondientes a la precipitación de las proteínas de los eosinófilos.
En los casos de asma alérgica puede presentarse elevación de IgE. Las pruebas son de utilidad en los casos alérgicos. Sin embargo, una prueba negativa no excluye el diagnóstico y la positiva tiene un valor si se relaciona con la clínica.
La gasometría suele mostrar hipoxemia con hipocapnia y alcalosis debidas a hiperventilación compensadora.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento del asma son minimizar los síntomas crónicos que perjudican la actividad normal (incluyendo el ejercicio), para prevenir exacerbaciones recurrentes, minimizar la necesidad de acudir a las unidades de urgencias y hospitalizaciones, y mantener una función pulmonar cerca de lo normal.

Los fármacos indicados en el tratamiento del asma pueden dividirse en dos categorías: agentes que ofrecen alivio sintomático rápido, y agentes que promueven el control a largo plazo del asma.

Medicamentos de rápido alivio

En este grupo se encuentran lols broncodilatadores y corticosteroides sistémicos.

1. Agentes ß-adrenérgicos.

   Estos actúan por vía inhalatoria y son los más efectivos broncodilatadores durante las exacerbaciones de los síntomas agudos. Estos agentes relajan el músculo liso de la vía aérea y causan un incremento en el flujo aéreo y una reducción sintomática. Los agonistas adrenérgicos selectivos ß2 actualmente utilizados y disponibles son albuterol, bilolterol, pirbuterol y terbutalina.

2. Anticolinérgicos.

   Estos revierten el broncoespasmo y pueden disminuir la hipersecreción de las glándulas mucosas. El más utilizado por sus benéficos efectos es el bromuro de ipratropio, el cual está libre de efectos laterales de la atropina. Esta es la forma inhalable alternativa de los pacientes con intolerancia a los ß2 agonistas.

3. Inhibidores de las fosfodiesterasas.

   No se recomiendan las metilxantinas como tratamiento de las exacerbaciones de asma. La aminofilina ha demostrado ser menos efectiva que los ß2 agonistas.

4. Corticosteroides sistémicos.

   Son el tratamiento primario efectivo para pacientes con exacerbaciones moderadas a severas que no responden adecuadamente al tratamiento con ß2 agonistas. Estos fármacos aceleran la mejoría de la obstrucción de la vía aérea y reducen el índice de reincidencia.

5. Antibióticos.

   No tienen un papel en las exacerbaciones rutinarias del asma. Únicamente son útiles si se encuentran infecciones del tracto respiratorio.

Medicamentos de control a largo plazo

1. Agentes antiinflamatorios

   Los corticosteroides reducen la inflamación crónica y aguda, resultando en mejoría de los síntomas, mejoría del flujo aéreo, disminución de la hiperreactividad de la vía aérea, menos exacerbaciones del asma y menor remodelamiento de la vía aérea.
   Los corticosteroides inhalados son preferidos para el control a largo plazo de asma y son la primera línea de tratamiento para pacientes con asma persistente. Uno frecuentemente usado es el salmeterol.
   Los corticosteroides sistémicos son más efectivos en alcanzar un control rápido del asma durante las exacerbaciones o al iniciar la terapia a largo plazo. El tratamiento simultáneo con sumplementos de calcio y vitamina D puede iniciarse para prevenir pérdida mineral ósea inducida por corticosteroides. Algunos utilizados son la metilprednisolona, prednisona y prednisolona.

2. Broncodilatadores de lacción prolongada.

   Los agentes ß2 adrenérgicos proporcionan broncodilatación por 12 horas después de una dosis.
   Los inhibidores de la fosfodiesterasa como la teofilina proporcionan una suave broncodilatación. Esta también puede tener propiedades antiinflamatorias, y de fortalecimiento de la contractilidad diafragmática.

3. Modificadores de leucotrienos

   Esta es la nueva clase de fármacos para el tratamiento a largo plazo. Los leucotrienos son mediadores bioquímicos potentes que contribuyen a la obstrucción de la vía aérea y a la presentación de los síntomas, mediante la contracción del músculo liso de la vía aérea, aumentando la permeabilidad vascular y la secreción mucosa, y atrayendo y activando las células inflamatorias de la vía aérea. La función de los modificadores de leucotrienos es actuar como antagonistas de los receptores de leucotrienos, y de disminuir la producción de leucotrienos.

Escribir un comentario