Endometriosis
Es una patología que consiste en la presencia y proliferación ectópica del tejido endometrial, es decir, fuera de la cavidad uterina. En cualquier tejido se puede encontrar endometriosis.
Epidemiología
La incidencia aproximada es del 10% de las mujeres; este dato varía mucho según diferentes autores.
Los factores de riesgo incluyen: edad fértil, ciclos menstruales cortos (<27 días) con sangrado menstrual abundante (>7 días), que favorecen el reflujo de sangre a cavidad peritoneal. No se ha visto relacon con la raza. El tabaco juega un papel protector sobre la endometriosis ya que disminuye el estradiol.
Etiopatogenia
Se han aceptado diversas teorías:
- Menstruación retrógrada: a la cavidad peritoneal llegan las células endometriales desprendidas durante la menstruación, sitio donde se implantan y proliferan.
- Metaplasia Celómica: se forma a partir de tejido que se diferencia a endometrio.
- Algunas alteraciones inmunológicas en el tejido peritoneal impiden la lisis del tejido endometrial ectópico. Este factor inmunológico es al que se la ha dado mayor importancia en la patogenia.
El ovario es la localización más frecuente de la endometriosis; frecuentemente se forman quistes llenos de sangre, y ese contenido color marrón oscuro, es el responsable de que se les nombre "quistes de chocolate".
En orden de frecuencia de localización, le siguen al ovario: el ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, el ligamento ancho anterior y el fondo de saco de Douglas
Cuadro clínico
El síntoma más característico y frecuente en la endometriosis es el dolor, cuya intensidad es muy variable. Este dolor se localiza en pelvis y su forma más característica es como dismenorrea progresiva que no cede a la toma de anticonceptivos orales. También puede aparecer dispareunia.
Se suelen presentar alteraciones menstruales, como el adelanto de la menarquia, dismenorrea, ciclos cortos y sangrado abundante.
La endometriosis es una causa frecuente de infertilidad, debido a ciclos anovulatorios, elevación excesiva de LH con retraso en el aumento de progesterona, alteraciones inmunitarias, obstrucción tubárica, etc.
Pueden presentarse alteraciones a cualquier nivel, como distensión abdominal, rectorragia, disuria, elevación moderada de Ca125 sérico, neumotórax catamenial, cefalea, etc.
Diagnóstico
La sospecha se hace clínicamente. La ecografía Doppler permite evaluar las características pélvicas, pero en la actualidad el diagnóstico de certeza de endometriosis es la laparoscopia, ya que tiene las siguientes ventajas: permite visualizar directamente las lesiones, cuyo aspecto es de quemadura de pólvora; se puede valorar el resto del aparato genital, realizar la estadificación, y tomar muestras para estudio anatomopatológico. Durante la laparoscopia también se puede realizar un tratamiento quirúrgico.
La endometriosis se clasifica en 4 estadios en función de una puntuación que valora la presencia de lesiones y adherencias en peritoneo, fondo de saco posterior, ovarios y trompas, siendo el estadio I mínimo, el II leve, es III moderado y el IV severo.
Tratamiento
La laparoscopia es el tratamiento de elección, ya que permite resolver gran parte de las lesiones. Debe ser un tratamiento conservador con el objetivo de restaurar la anatomía. Durante el acto, se toman biopsias y citología de líquido peritoneal, se realiza quistectomía, se extirpan o destruyen los implantes peritoneales, se realiza lavado peritoneal final y ocasionalmente se utilizan sustancias antiadherentes para los anejos.
Los medios de sección y fulguración son los más eficaces y menos lesivos.
La cirugía radical se indica cuando la enfermedad no ha podido ser controlada con tratamiento quirúrgico conservador ni con tratamiento médico, por ejemplo el dolor resistente al tratamiento e invalidante, afección de otros órganos: intestino, vías urinarias, etc. En caso de cirugía radical, se realiza histerectomía total con doble anexectomía.
El tratamiento médico no suele ser tan eficaz. Está basado en la teoría de que la endometriosis necesita un ambiente hormonal de estrógenos y progestágenos. En ocasiones se usa pre y postcirugía. Los más usados son:
- Análogos de la GnRH durante 6 meses, ya que crean un ambiente hipoestrogénico que parece favorable.
- Danazol (400 a 800 mg/día, 6 meses), el cual favorece la atrofia endometrial mediante un ambiente hiperandrogénico e hipoestrogénico.
- Gestágenos (como acetato de medroxiprogesterona), cuya acción es local y su efecto secundario más frecuente es la producción de alteraciones menstruales.
- Anticonceptivos orales por 6 a 9 meses (sobre todo los monofásicos con gestágenos potentes), que producen inhibición central y decidualización.
La endometriosis es una enfermedad benigna y en raros casos de endometriosis atípica hay un potencial precanceroso. Los tipos histológicos asociados con mayor frecuencia son el carcinoma endometroide de ovario y el carcinoma de células claras.
