Enfermedad de Parkinson
Ésta es una enfermedad crónica neurodegenerativa que consiste en la pérdida neuronal dopaminérgica en la sustancia nigra en su pars compacta, que se manifiesta por un parkinsonismo idiopático consistente en temblor, rigidez, bradicinesia y alteración característica de la marcha y de la postura; sin que existan signos de otra afectación neurológica diseminada.
Etiología
La Enfermedad de Parkinson suele comenzar en las etapas medias o avanzadas de la vida y conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva. Afecta a todos los grupos étnicos, a los dos sexos por igual y es frecuente, con una prevalencia del 1 al 2% en la población general, y del 2% en personas mayores de 65 años. Los signos del parkinsonismo son muy frecuentesen las personas mayores: 15% de las personas con edades entre los 65 y los 74 años, y más de la mitad de todos los mayores de 85, presentan en la exploración anomalías compatibles con un trastorno extrapiramidal.
Neuroanatomía
Los síntomas de la enfermedad de Parkinson están producidos por una pérdida de neuronas en la parte compacta de la sustancia nigra y en el locus coeruleus mesencefálicos. También hay pérdida de células en el globo palido y en el putamen. Se observan los gránulos de inclusión intraneurales eosinófilos denominados cuerpos de Lewy en los ganglios basales, el tronco encefálico, la médula espinal y los ganglios simpáticos.
Las neuronas de la pars compacta de la sustancia nigra envían impulsos dopaminérgicos hacia el cuerpo estriado, que forma parte de los ganglios basales. En la Enfermedad de Parkinson, la pérdida neuronal de la pars compactaorigina un agotamiento de la dopamina en el cuerpo estriado y, en última instancia, la disminución de la estimulación de la corteza motora por parte del tálamo. También se produce un agotamiento de otros neurotransmisores, como la noradrenalina, cuyas consecuencias, contribuyen probablemente a la depresión, la disautonomía y los episodios de “bloqueo” con una intensa acinesia.
Fisiopatogenia
Cuando aumenta el metabolismo de la dopamina se potencia la agresión oxidativa, disminuye el glutatión (dejando a las neuronas más vulnerables frente a la agresión oxidativa) y disminuye el hierro reactivo (promoviendo la producción de radicales hidroxilo potencialmente tóxicos). En la enfermedad de Parkinson, existe un defecto del complejo 1 mitocondrial, que puede contribuir a la vulnerabilidad y pérdida neuronal mediante la producción de radicales libres.
Se sugiere la existencia de una susceptibilidad genética a padecer esta enfermedad. Recientemente se han identificado tres genes para el fenotipo parkinsoniano. En el parkinsonismo con herencia autosómica dominante se han identificado dos mutaciones del gen α sinucleína (en la región q21-23 del cromosoma 4). Esta proteína abunda en las neuronas, sobre todo en las terminales sinápticas y en los cuerpos de Lewy.
Cuadro clínico
Es característico que el temblor, de 4 a 6 HZ, sea más evidente en reposo y empeore con la agresión emocional. Suele comenzar con movimientos rítmicos de flexo-extensión de los dedos de la mano, o bien con movimientos de la mano o del pie, o con movimientos rítmicos de prono-supinación del antebrazo, y puede afectar inicialmente, antes de generalizarse, sólo a una extremidad o a las dos extremidades del mismo lado. También puede afectar la boca o la barbilla. Sin embargo, en un 10 a 15% de los pacientes el temblor es más rápido (7 a 8 Hz) y de tipo postural, recordando al temblor esencial tanto por la presentación clínica como por su respuesta al tratamiento farmacológico.
La rigidez, definida como un amuento de la resistencia al movimiento pasivo, es un signo clínico frecuente y es responsable de la postura flexionada que adoptan muchos pacientes. No obstante, la manifestación más incapacitante, es la bradicinesia, que consiste en un enlentecimiento de los movimientos voluntarios asociado a disminución de los movimientos automáticos, como el balanceo de los brazos al caminar. La expresión facial se vuelve fija, las hendiduras palpebrales se ensanchan y el parpadeo es escaso. Puede existir blefaroclono (aleteo de los párpados cuando están cerrados), blefaroespasmo (cierre involuntario de los ojos) y caída de salida por la boca. La voz se vuelve hipofónica y poco modulada. La fuerza está conservada, pero los movimientos finos y los movimientos alternos rápidos están alterados. La combinacón de temblor, rigidez y bradicinesia hace uqe en la escritura la letra se vuelva pequeña, temblorosa y con frecuencia ilegible. Los pacientes tienen dificultad para levantarse de la cama o de una butaca y tienden a adoptar una postura en flexión cuando están de pie. Con frecuencia les cuesta iniciar la marcha y tienen que inclinarse cada vez más hacia adelante hasta qeu consiguen comenzar a caminar. La marcha es a pasos cortos, arrastrando los pies, sin balanceo de los brazos e inestable, sobre todo en los giros, y pueden tener dificultades para detenerse. Algunos pacientes caminan con una marcha festinante , es decir, con una velocidad cada vez mayor para evitar caerse, debido a que su centro de gravedad ocupa una posición anormal.
Los reflejos de estiramiento muscular no se alteran y las respuestas plantares son flexoras. La percusión repetida (a unos 2 Hz) sobre la glabela produce un parpadeo prolongado (singo de Myerson), a diferencia de la respuesta que presentan las personas normales.es frecuente la depresión y en las fases avanzadas suele ser evidente la alteración de la función cognitiva, que llega algunas veces a la demencia franca.
Diagnóstico diferencial
Algunos trastornos pueden simular un parkinsonismo. La depresión, el temblor esencial, la hidrocefalia a presión normal, la enfermdad de Wilson, la enfermedad de Huntigton, el síndrome de Shy-Drager, la degeneración nigroestriada, parálisis supranuclear progresiva, degeneración ganglionar corticobasal, enfermedad con cuerpos de Lewy difusos, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y la enfermedad de Alzheimer son patologías que semejan su presentación clínica con la Enfermedad de Parkinson y deben hacernos tomarlas en consideración.
Tratamiento
Pueden ser útiles los antagonistas muscarínicos no selectivos (fármacos anticolinérgicos), sobre todo para mejorar el temblor. Están disponibles en diferentes preparados, como el trihexifenidilo, la benzotropina, la prociclidina y la orfenadrina. Los efectos secundarios más frecuentes son la sequedad de boca, el estreñimiento, la retención urinaria y la visión borrosa.
La amantadina, sola o combinada con anticolinérgicos, algunas ceces resulta útil para el parkinsonismo de grado leve; actúa potenciando la liberación de la dopamina endógena. Puede mejorar todos los signos clínicos principales del trastorno, tiene relativamente pocos efectos secundarios (inquietud, confusión, exantema, edema y trastornos del ritmo cardiaco).
La levodopa, precursor metabólico de la dopamina, consigue una mejoría sintomática, siendo especialmente útil para mejorar la bradicinesia. La presencia en la mucosa intestinal de la dopa-descarboxilasa, que convierte la levodopa en dopamina, hace que se pierda la mayor parte de la dosis ingerida de levodopa antes de que entre en la circulación general. La administración de levodopa en combinación con un inhibidor extracerebral de la dopa-descarboxilasa disminuye el metabolismo extracerebral de la levodopa y también la incidencia de efectos secundarios periféricos.
