Hiperplasia prostática benigna
La hiperplasia prostática benigna es el tumor benigno más común en hombres y su incidencia se relaciona con la edad, encontrándose inicialmente sintomatología obstructiva en 25% de los hombres en edad de 55 años, y ya con hiperplasia prostática benigna (HPB) el 80-95% de la población masculina mayor de 80 años.
Música: From cosmos to chaos - "Newlife"
La anatomía de la próstata puede dividirse en tres partes: periférica (70% del volumen), central (25%) y transicional (5%). En la parte periférica se origina principalmente el carcinoma, y en la zona transicional o periuretral la HPB.
Etiología
Aun no están bien entendidos los factores de riesgo para desarrollar HPB; las teorías más recientes sugieren un desequilibrio hormonal de estrógenos/andrógenos o por la existencia de factores de crecimiento prostáticos con un papel importante del medio ambiente.
Se han identificado dos factores necesarios para el desarrollo de la HPB: dihidrotestosterona (DHT) y el envejecimiento.
Fisiopatología
La HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata periférica, y forman la denominada cápsula quirúrgica.
Paralelo al crecimiento prostático, la obstrucción mecánica puede resultar por intrusión hacia la luz de la uretra o cuello vesical, provocando una resistencia mayor en la vía de salida de la vejiga.
El componente dinámico de la obstrucción prostática explica la naturaleza variable de los síntomas que experimentan los pacientes. Las molestias irritativas al orinar de la HPB resultan de la repuesta secundaria de la vejiga al aumento de la resistencia en la vía de salida. La obstrucción de la vía de salida de la vejiga resulta en hipertrofia e hiperplasia del músculo detrusor y también en depósitos de colágena.
Cuadro clínico
La sintomatología puede relacionarse con componentes obstructivos prostáticos, o irritativos originados por la respuesta secundaria de la vejiga a la resistencia de la vía de salida . El componente obstructivo puede subdividirse en obstrucción mecánica y dinámica; los síntomas obstructivos incluyen titubeo, disminución en la fuerza y calibre del chorro, sensación de vaciamiento vesical incompleto, doble micción (orinar una segunda vez en las dos horas de la micción previa), pujar para orinar y goteo al terminar de orinar. los síntomas irritativos incluyen tenesmo urinario, polaquiuria y nicturia.
En todos los pacientes debe efectuarse una exploración clínica, la exploración digital del recto y una exploración neurológica dirigida. Se debe poner especial atención en el tamaño y consistencia de la próstata, aunque el tamaño encontrado por exploración digital no correlacione con la gravedad de los síntomas o el grado de obstucción. Generalmente, la HPB resulta en un crecimiento prostático suave, firme y elástico. El hallazgo de una induración debe alertar por la posibilidad de un cáncer y la necesidad de evaluación posterior (mediante el Antígeno Prostático Específico, ultrasonido transrectal y biopsia).
Diagnóstico
Se debe descartar una infección urinaria o hematuria mediante un examen general de orina, y debe medirse la creatinina sérica para evaluar la función renal. La imagen del tracto superior (urografía excretora o ultrasonido renal) se recomienda sólo en presencia de enfermedad concomitante del tracto urinario o complicaciones por HPB (hematuia, infección del tracto urinario, insufciencia renal, historia de enfermedad litiásica).
Existe un cuestionario autoaplicado desarrollado por la American Urological Association (AUA), éste es válido y confiable para identificar la necesidad de tratar a los pacientes y en la vigilancia de su respuesta al tratamiento. El cuestionario para el American Urological Associatin Score es una de las más importantes herramientas para la evaluación de estos pacientes antes de comenzar con el tratamiento. Son 7 puntos los que deben cuantificarse de acuerdo a la gravedad de sus molestias obstructivas o irritativas en una escala del 0-5 (por lo tanto, el puntaje puede ir de o a 35). Un puntaje sintomatológico de 0 a 7 se considera leve; de 8 a 19 es moderado, y de 20 a 35 se considera grave.
Por lo general, el crecimiento de la próstata se dirige hacia la uretra, obstruyéndola y dificultando el vaciamiento vesical. Su manifestación no es inmediata; ocurren una serie de etapas que incluyen una fase de compensación, una fase clínica y una de descompensación.
Durante la fase de compensación, el crecimiento ocasiona un aumento de la presión uretral durante el vaciado que es compensado por una mayor actividad contráctil del detrusor que se hipetrofia, encontrando presiones vesicales más elevadas. la clínica puede ser mínima en esta fase.
En la fase clínica, si la elongación de las fibras musculares excede cierto límite, se condiciona a la pérdida de la capacidad contráctil y aparece el síndrome prostático, manifestado por retraso del inicio de la micción, disminución del calibre y la fuerza del chorro miccional y alargamiento del vaciado. Este último puede ser incompleto, produciendo un residuo postmiccional.
La fase de descompensación consiste en el vencimiento del detrusor vesical que es incapaz de vencer la presión uretral, aumentando la sintomatología anterior y presentándose, en algunos casos, retención urinaria. En ciertos casos puede aparecer dilatación ureteral bilateral con deterioro de la función renal, secundario a uropatía obstructiva infravesical con pérdida del mecanismo antirreflujo.
Es importante medir el flujo máximo miccional, considerando normal un valor mayor a 15ml/seg y patológico si es menor de 10ml/seg. Puede completarse el estudio con una ecografía, que permita evaluar la existencia de afectación del tracto urinario superior, residuo postmiccional, litiasis vesical u otra patología asociada.
El uso del Antígeno Prostático Específico está indicado solamente para descartar la presencia de carcinoma, ya que no sirve para diagnosticar hiperplasia prostática benigna.
Diagnóstico diferencial
Al evaluar al os pacientes con probable HPB, hay que considerar otras condiciones obstructivas del tracto urinario inferior, como estenosis uretral, contractura del cuello vesical, cálculos de vejiga o cáncer prostático.
Una infección del tracto urinario, que puede imitar los síntomas irritativos de la HPB, puede identificarse fácilmente por medio del examen general de orina y cultivo; sin embargo, una infección del tracto urinario también puede ser una complicación de HPB.
Tratamiento
La cirugía continúa siendo el único tratamiento definitivo para la HPB. Puede ser endoscópica (por resección transuretral prostática) o abierta (adenomectomía prostática), dependiendo del tamaño del adenoma.
En la cirugía de HPB no se extirpa la cápsula quirúrgica, constituida por glándulas prostáticas periféricas comprimidas por el adenoma, y es el principal origen del carcinoma prostático, por lo que la intervención quirúrgica no protege del desarrollo de este proceso.
Los tratamientos no quirúrgicos incluyen una variedad de fitoterapias, poco efectivas si se valoran con parámetros objetivos: inhibidores de la 5-alfa reductasa que reducen el tamaño prostático; antagonistas alfaadrenérgicos (alfuzosina, prazosín, doxazosina, terazosina, tamsulosina, etc) que relajan la musculatura del cuello vesical y uretra.
Los inconvenientes principales de los inhibidores de la 5 alfa reductasa son impotencia, reducción del Antígeno Prostático Específico (que dificulta el diagnóstico del carcinoma, en el caso de que hubiera) y tarda en promedio cuatro meses en hacer efecto. Los alfabloqueadores producen hipotensión.
En términos generales, el tratamiento quirúrgico está indicado solamente para 10&% de los pacientes prostáticos. La intensidad de las manifestaciones clínicas subjetivas y la mala respuesta al tratamiento médico pueden constituir la indicación para la intervención. Algunas causas objetivas de indicación absoluta de cirugía son:
- Retención urinaria reiterada
- Hidronefrosis retrógrada (lesión del parénquima renal por obstrucción infravesical)
- Infección urinaria de repetición
- Litiasis vesical
- Hematuria de repetición
Puede ofrecerse tratamiento específico para ciertos grupos de pacientes. para los que preentan síntomas leves (puntaje de síntomas 0-7), se recomienda sólo espera bajo vigilancia. en el otro extremo del espectro terapéutico, las indicaciones quirúrgicas absolutas incluyen la retención urinaria refrectaria (habiendo fallado por lo menos un intento en el retiro de la sonda), infección recurrente del tracto urinario por HPB, hematuria macroscópica recurrente por HPB, cálculos bvesicales por HPB, insuficiencia renal por HPB o gran divertículo vesical.
| Síntomas urinarios (criterio de puntaje para síntomas) | Puntaje AUA | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No | Menos de 1 vez en 5 | Menos de la mitad de las veces | Cerca de la mitad de las veces | Más de la mitad de las veces | Casi siempre | |
| 1. Vaciamiento incompleto. En meses pasados, ¿con qué frecuencia ha sentido una sensación de no vaciar su vejiga por completo después de terminar de orinar? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2. Polaquiuria. En los meses pasados, ¿con qué frecuencia ha tenido que orinar de nuevo en menos de dos horas después de que terminó de orinar? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3. Intermitencia. En los meses pasados, ¿con qué frecuencia ha encontrado que se detiene y vuelve a iniciar varias veces cuando está orinando? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4. Tenesmo urinario. En los meses pasados, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultad de posponer el orinar? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5. Chorro débil. En los meses pasados, ¿con qué frecuencia ha tenido un chorro urinario débil? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6. Hacer fuerza. En los meses pasados, ¿con qué frecuencia ha tenido que pujar o hacer fuerza para empezar a orinar? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7. Nicturia. En los meses pasados, ¿cuántas veces ha tenido que levantarse a orinar durante el tiempo que duerme en la noche hasta el momento en que se levanta por la mañana? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Un familiar de 62 años se opero hace un mes de próstata vía trans uretral. Anda muy bien pero comenta que a veces aparece una gotita de sangre al final de orinar, es común en el post operatorio?
Muchas gracias
Fernando