Infección de vías urinarias

La importancia de las infecciones de vías urinarias (IVUs) radica en que se encuentran entre las entidades más comunes de la práctica médica.
En las infecciones crónicas, fácilmente se encuentran dos o más agentes patógenos, mientras que en las agudas, usualmente es sólo uno el patógeno causal.

La Escherichia coli (bacteria coliforme) es el agente responsable más común de la mayoría de las infecciones del tracto urinario no complicadas. Estas infecciones son sensibles a una amplia variedad de antibióticos administrados por vía oral y responden rápidamente.
Las infecciones nosocomiales a menudo se deben a patógenos más resistentes y pueden requerir tratamiento antomicrobiano vía parenteral.

Las IVU pueden clasificarse de diferentes formas, la más convencional es la anatómica, que diferencia entre infecciones del tracto urunario alto (infecciones renales) y bajo (cistouretritis, prostatitis). También pueden clasificarse en complicadas y no complicadas.
Las infecciones urinarias libres de complicaciones presentan un cuadro clínico con escozor miccional, urgencia y frecuencia, con o sin hematuria terminal, dolor hipogástrico y en raras ocasiones, febrícula, como las pielonefritis no complicadas que se presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos.
Los factores que complican estas infecciones son la presencia de catéteres, uropatía obstructiva, reflujo vesicoureteral, anomalías anatómicas, insuficiencia renal o trasplante renal.

Una reinfección se refiere a una nueva infección por un agente patológico distinto al inicial, y una recidiva indica una infección por el mismo germen. Es más frecuente la reinfección. La recidiva puede estar causada por litiasis infectiva, prostatitis crónica, fístulas vaginales o intestinales, divertículos vesicales infectados, cuerpos extraños, necrosis papilar infectada y otras causas que originan un reservorio de microorganismos que resultan de difícil eliminación con el antibiótico.

Fisiopatología

Los microorganismos llegan al tracto urinario por tres diferentes vías: hematógena, linfática y por vía ascendente. Las dos primeras son poco frecuentes. La vía ascendente, responsable en más de 95% de IVU, inicia en la uretra y es la vía desencadenante más frecuente, sobre todo en mujeres, dado que la uretra es más corta.

Son tres los factores que determinan el desarrollo de la infección: la virulencia del microorganismo, el tamaño del inóculo y los mecanismos de defensa del huésped.

Los gérmenes gramnegativos, son los agentes responsables más frecuentes de la mayoría de las infecciones, en especial Escherichia coli, y en menor proporción Proteus, Klebsiella o Pseudomonas. De los grampositivos, el único importante es el Staphylococcus saprophyticus. En ocasiones el cuadro clínico se justifica por uretritis causada por Neisseria gonorrheae o Chlamydia trachomatis. Candida albicans puede aparecer en pacientes diabéticos, cateterizados o con tratamientos antibióticos prolongados.
La afectación del tracto urinario alto puede también producirse por vía ascendente de los gérmenes a lo largo del uréter. La diferencia se basa en los hallazgos clínicos (fiebre, dolor lumbar, escalofríos) y en los exámenes de laboratorio (leucocitosis, velocidad de sedimentación globular alta).

Diagnóstico

Debido a que algunos pacientes pueden cursar con manifestaciones atípicas, el diagnóstico debe realizarse mediante el interrogatorio, exploración física, y estudios paraclínicos como medio de cultivo cuantitativo de orina y localización del sitio de infección.

Si se encuentra en el uroanálisis mas de 5 leucocitos por campo nos habla de una infección urinaria. La piuria, proteinuria y hematuria pueden ocurrir o no en una IVU.

El diagnóstico se comprueba con la presencia de bacterias en la orina, en cantidad significativa la cual estará sujeta al método utilizado para tomar la muestra , utilizando un criterio estadístico sobre la base del recuento de colonias del urocultivo, considerando como significativo el crecimiento de más de 105 colonias por mililitro. En ciertas circunstancias, el recuento de colonias menores pueden ser suficientes, por ejemplos recuentos de 103 UFC/ml en mujeres sintomáticas, más de 104 en pielonefritis clínicas o en hombres, y más de 102 en muestras de cateterismos limpios, o cualquier recuento si se toma mediante punción o aspiración suprapúbica. Si la cantidad es mayor a 105 UFC/ml puede reflejar contaminación y más aun si crecen 2 o más especies.
En pacientes adultos, la presencia de piuria (más de 10 leucocitos/mm3) asociada a sintomatología, se relaciona estrechamente con IVU.

Tratamiento

El tratamiento de la infección urinaria debe individualizarse; su objetivo es erradicar la infección, identificar y corregir anormalidades funcionales o anatómicas, prevenir recaídas y preservar la función renal.
La principal medida es el uso de antimicrobianos, empleados dependiendo del tipo de IVU; también pueden administrarse acidificadores de la orina y antisépticos urinarios.

En la infección urinaria aguda no complicada, el tratamiento puede realizarse con trimetoprim/sulfametoxazol, ampicilina, amoxicilina, amikacina, gentamicina, nitrofurantoína o ácido nalidíxico.
Cuando se ha aislado al germen patológico,. se utilizan antibióticos específicos como la carbecilina para pseudomona, proteus, enterobacter y E. coli; la dicloxacilina o la eritromicina, cuando la infección es causada por estafilococos; cefotaxima o ceftriaxona para gram + y -; ceftazidima en infecciones por pseudomonas y gram-; e imipenem por bacterias gram -, gram +, pseudomonas y anaeorbios.

En cuestión de los acidificadores de la orina, se sabe que la actividad antibacteriana de la orina es mejor a un pH menor, por lo tanto, los efectos del mandelato de metenamina, nitrofurantoína y el ácido nalidíxico se potencializan a un pH ácido.

Los antisépticos urinarios tienen actividad antibacteriana pero tienen muy poco o nulo efecto antibacteriano sistémico. La nitrofurantoína puede ser bactericida para gram + y -, la proteína de transporte es dividida en los riñones, quedando el fármaco libre para actuar en la orina. Las sales de metenamina de ácidos orgánicos en orina ácida liberan formaldehído, que tiene propiedades antibacterianas y es eficaz para suprimir la bacteriuria. el ácidio nalidíxico inhibe muchas bacterias gramnegativas mediante la inhibición del ADN.

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