Miastenia gravis

Esta patología se considera como un trastorno autoinmune en el que hay un desorden de la transmisión neuromuscular, que cursa con debilidad y fatigabilidad de la musculatura esquelética.

Esta enfermedad se presenta en todas las edades, pero generalmente afecta más a mujeres, encontrándose mayor incidencia entre la segunda y tercera décadas. En los varones, se presenta de forma más tardía, entre la cuarta y quinta décadas. Algunas veces se encuentra asociación con un tumor tímico o tirotoxicosis, así como en artritis reumatoide y lupus eritematoso; es más común en mujeres jóvenes con HLA-DR3; si se asocia con un timoma, la incidencia es mayor en hombres mayores.

Estadísticamente se conoce una prevalencia en Estado Unidos de 20 casos en cada 100,000 habitantes.

Fisiopatología

Esta es la enfermedad autoinmune mejor caracterizada. Hasta un 90% de los casos presentan anticuerpos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina (Ach). La acción de estos anticuerpos es la siguiente:

Bloqueo del receptor de acetilcolina
Promoción de la endocitosis y posterior destrucción
Activación del depósito de complemento sobre la membrana postsináptica con la consiguiente destrucción de los receptores y el aplanamiento a largo plazo de los pliegues del receptor postsináptico.

La consecuencia final es la incapacidad de generarse contracción muscular, a pesar de que la liberación de Ach en la terminación nerviosa en respuesta a un potencial de acción sea normal.

Al parecer, el timo tiene su papel importante en el origen de la respuesta autoinmune, dado que es anormal en el 75% de los pacientes, de los cuales 65% es hiperplásico y 10% presenta timoma.

Cuadro clínico

El comienzo es generalmente incidioso, pero el desorden se encuentra ocasionalmente enmascarado por una infección coincidente que conduce a la exacerbación de los síntomas. Estas exacerbaciones también pueden ocurrir antes del periodo menstrual y durante o poco después del embarazo.

El cuadro cursa con debilidad y fatigabilidad muscular de distribución típica, sin alteración de otras funciones neurológicas.

El diagnóstico clínico se realiza con tres características propias:

La debilidad presenta un carácter fluctuante, con empeoramiento después del ejercicio y mejoría tras el reposo o sueño. Durante las tardes experimentan mayor debilidad los pacientes.
Afectación de los músculos craneales, especialmente los extraoculares, con ptosis y diplopía. Puede aparentar una oftalmoplejia internuclear. La sintomatología puede incluir disartria, disfagia y debilidad de la musculatura cervical. Con alta frecuencia, la debilidad se generaliza a los músculos de los miembros, siendo de carácter proximal y asimétrica, con preservación de los reflejos miotáticos y sin amiotrofias. No se encuentran alteraciones de la sensibilidad, autonómicas ni pupilares.
El paciente presenta respuesta clínica ante la administración de los fármacos colinérgicos (anticolinesterásicos).

Una forma de miastenia es la ocular, en la cual solamente hay afectación de la musculatura ocular después de dos años del inicio de la sintomatología.

Una crisis miasténica se refiere a la insuficiencia respiratoria o a la debilidad bulbar que impide la deglución con necesidad de instaurar una sonda de alimentación por el riesgo de aspiración, debidos a la debilidad muscular respiratoria. Estas crisis miasténicas pueden estar provocadas por infecciones intercurrentes u otros trastornos sistémicos acompañantes.

Diagnóstico

Se utilizan pruebas complementarias para establecer el diagnóstico definitivo:

Test de Tensilon (Edrofonio).

Es la respuesta a la anticolinesterasa de corta acción. El edrofonio se administra después de fatigar al paciente y se produce una mejoría inmediata y transitoria.
Puede darse por vía intravenosa en dosis de 10mg (1 ml), se administran 2 mg inicialmente y a los 30 segundos posteriores, se dan los 8 mg restantes si la dosis es bien tolerada; en los pacientes con miastenia gravis, hay una mejoría notable en la fuerza de los músculos débiles que se mantiene por aproximadamente 5 minutos. De forma alterna, puede aplicarse 1.5 mg de neostigmina vía intramuscular, y entonces la respuesta perdura por 2 horas.
El edrofonio es un fármaco que inhibe la acetilcolinesterasa a nivel de la hendidura sináptica y posteriormente inhibe la disponibilidad de la acetilcolina para interactuar con los receptores postsinápticos. Sus efectos secundarios son náuseas, diarrea, salivación, fasciculaciones o síncopes (síntomas colinérgicos que pueden antagonizarse con atropina).

Demostración de la presencia de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina.

Su presencia es diagnóstica, pero su ausencia no excluye el diagnóstico; no son patognomónicos de miastenia gravis, porque pueden aparecer en miastenias farmacológicas como la que se genera con penicilamina. Existe un grupo reducido de pacientes (cerca del 10%) con miastenia seronegativa, en los cuales no es posible demostrar la presencia sérica de estos anticuerpos. En la actualidad es posible determinar la presencia de anticuerpos que se encuentran presentes solamente en pacientes seronegativos, los anticuerpos anti-MuSK (Tirosín Cinasa Específica de Músculo).

Estudios neurofisiológicos.

Se encuentran normales las velocidades de conducción nerviosa, así como la amplitud del potencial de acción ante un estímulo único. la estimulación nerviosa repetitiva a bajas frecuencias (3-5 Hz) produce una disminución progresiva de la amplitud de los potenciales de acción evocados, máxima al 4°-5° potencial, que para ser significativa debe ser mayor al 10-15% de la amplitud del primer potencial (respuesta decremental).
Se puede encontrar un incremento del “jitter“, el cual representa la variabilidad del intervalo interpotencial, es decir, la variabilidad en las latencias entre dos fibras musculares pertenecientes a la misma unidad motora.

Otras pruebas

Las pruebas radiológicas involucran TC o RM torácica para detectar alteraciones tímicas (hiperplasia o timoma). Todo aumento del timo en pacientes mayores de 40 años es muy sospechoso de timoma.

Suelen realizarse estudios de hormonas tiroideas, ya que hay asociación con hipertiroidismo y agravar la bebilidad miasténica. También es útil el estudio del factor reumatoide y anticuerpos antinucleares debido a la asociación con otros trastornos autoinmunes.

La Clasificación de Osserman define la severidad de la enfermedad.

Tratamiento

Los objetivos terapéuticos son: el mejoramiento de la transmisión neuromuscular con anticolinesterásicos; inmunosupresión con esteroides o citostásicos; plasmaféresis para disminuir la titulación sérica de anticuerpos antirreceptor, y timectomía para eliminar la posible causa de los mismos.

Los fármacos anticolenesterásicos inhiben la destrucción de Ach dentro de la hendidura sináptica, aumentando su disponibilidad. La piridogstimina vía oral y la neostigmina vía parenteral se usan por tener menos efectos muscarínicos a dosis terapéuticas, como aumento de la secreción bronquial, diarrea, salivación, náuseas, dolor abdominal y aumento de la debilidad.

Los corticoides se utilizan cuando no responde la medicación anticolinesterásica; para mejorar la fuerza preoperatoria del paciente pretimectomía; cuando tras la timectomía no hay remisión, o en caso de miastenia ocular pura.
Es común el empeoramiento en los primeros días del tratamiento con esteroides, pero meses después comienza la mejoría.

Cuando no hay respuesta a los corticoides o cuando hay contraindicaciones de los mismos, pueden utilizarse los inmunosupresores, como la azatioprina (la cual es más comúnmente usada), la ciclofosfamida, o la ciclosporina; esta última presenta mayor incidencia de efectos secundarios. Generalmente, el uso de los inmunosupresores se limita al fracaso con otras medidas.

La miastenia gravis severa generalizada puede mejorar transitoriamente mediante tratamiento con plasmaféresis e inmunoglobulinas. Su efecto es rápido pero de corta duración, por lo que actúa en forma precisa en casos de crisis miasténica. El efecto beneficioso de la plasmaféresis se relaciona con la caída de la titulación sérica de anticuerpos.

Ante la presencia de un timoma, es necesaria su extirpación quirúrgica (timectomía), ya que es posible una extensión local del tumor, aunque la mayoría son benignos. Si no existe tumor, más de dos tercios de los pacientes mejora tras la resección quirúrgica, y un tercio puede conseguir la remisión sin necesidad de tratamiento farmacológico. Este tratamiento puede realizarse en todas las formas generalizadas en pacientes entre la pubertad y los 55 años. No existe eficacia reportada de la timectomía en las formas oculares puras.