Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar es el cuadro clínico dado por la obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas. La causa más común es un trombo venoso, pero la obstrucción también puede ser originada por células, aire, gotas de grasa u objetos extraños.
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Etiología
Se conocen varios factores para el tromboembolismo pulmonar. Tales son:
- Periodos extensos de inmobilización, como largos viajes en autobús o avión o después de una cirugía
- Sexo femenino, embarazo, ingesta de estrógenos como anticonceptivos orales
- Tabaquismo
- Sobrepeso
- Edad avanzada
- Deshidratación
- Venas varicosas (várices)
Especialmente con trombosis recurrente, los siguientes factores deben ser descartados:
- Factores que conducen a hipercoagulabilidad: Resistencia a la Proteína C activada, deficiencia de proteína S o proteína C, deficiencia de antitrombina y síndrome de anticuerpos antifosfolípido.
- Factores que impiden el flujo venoso, como tumores.
- Carcinomas
Síntomas y hallazgos clínicos
Los síntomas de tromboembolismo pulmonar ocurren en forma súbita. Las molestias clásicas son sensación de falta de aire, que puede ser muy variable; tos no productiva y una sensación de opresión torácica. Las frecuencias cardiaca y respiratoria a menudo se elevan, mientras que la auscultación pulmonar y cardiaca normalmente no conduce a hallazgos anormales.
Una escala para estimar la probabilidad de tromboembolismo pulmonar es el Score de Wells. De acuerdo a los hallazgos clínicos y la historia clínica del paciente, se asignan puntos, cuya suma total permite al médico estimar la probabilidad clínica de la enfermedad.
| Hallazgos | Puntuación |
| Sospecha clínica sobre la presencia de trombosis venosa profunda de la pierna | 3,0 |
| Si los diagnósticos diferenciales son menos probables que el tromboembolismo pulmonar | 3,0 |
| Taquicardia | 1,5 |
| Inmobilización o cirugía en las últimas 4 semanas | 1,5 |
| Si un émbolo pulmonar o trombosis venosa profunda han estado presentes en la histora médica del paciente | 1,5 |
| Hemoptisis | 1 |
| Presencia de una enfermedad maligna en los últimos 6 meses | 1 |
Cuando los puntos se han sumado, existen dos opciones para estimar el riesgo de tromboembolismo pulmonar.
Opción 1
| Suma de puntos | Probabilidad para tromboembolismo pulmonar |
| <2 | Bajo (15%) |
| 2-6 | Moderado (30%) |
| >6 | Alto (60%) |
Opción 2
| Suma de puntos | Probabilidad para tromboembolismo pulmonar |
| =<4 | Bajo. Se sugiere la determinación de Dímero-D para descartar la enfermedad. |
| >4 | Moderado. Se sugiere proceder más adelante con exámenes diagnósticos como la angiografía pulmonar con tomografía computada. |
Para estimar su gravedad, el tromboembolismo pulmonar puede dividirse en 4 grados de acuerdo con Grosser, basados en los hallazgos clínicos.
| Grado I | Grado II | Grado III | Grado IV | |
|---|---|---|---|---|
| Síntomas | Poco intensos y en más del 80% los pacientes son asintomáticos. | disnea aguda, taquipnea, dolor torácico, hemoptisis y fiebre; | síntomas de choque | |
| Presión arterial | Normal | Ligeramente disminuida | Marcada disminución | Choque |
| Presión arterial pulmonar media (mmHg) | Normal | Normal | Aumenta (25-30) | >30 |
| Pa O2 (mmHg) | >75 | ligeramente disminuido | <70 | <60 |
| Vaso afectado | Rama periférica de la arteria pulmonar | Arteria segmentaria | Rama de la arteria pulmonar o ciertas arterias de lóbulos pulmonares | Arteria pulmonar y algunas de sus ramas |
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales más importantes son infarto al miocardio, tamponade, neumonía, pleuritis, neumotórax, crisis asmática y disección aórtica.
Diagnóstico
Una evidencia importante de tromboembolismo pulmonar es la verificación de trombosis venosa profunda en combinación con los síntomas típicos. No debe olvidarse que en el tromboembolismo pulmonar no es conveniente descartar la ausencia de evidencia de trombosis venosa profunda. Por otro lado, más de 50% de los pacientes que sufren esta enfermedad, no tienen clara evidencia de trombosis venosa profunda tanto en la historia clínica como en el examen físico o en los hallazgos en ultrasonografía Doppler.
Otras importantes herramienteas diagnósticas son la radiografía de tórax y la ecocardiografía. La gasometría arterial también puede ser de gran utilidad, normalmente mostrando signos de hiperventilación con hipoxia secundaria e hipocapnia. La hipercapnia también es posible en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
El electrocardiograma a menudo muestra una sobrecarga de las cavidades cardiacas derechas.
Los resultados de Dímero-D se encuentran elevados y esto puede utilizarse para descartar el dignóstico de tromboembolismo pulmonar agudo si se encuentran en rango normal.
Para confirmar la sospecha diagnóstica de tromboembolismo pulmonar se utiliza la tomografía computada contrastada, también conocida como angiografía pulmonar por tomografía computada, que produce resultados relativamente confiables en términos de sensibilidad y especificidad. Otra ventaja es el relativo bajo estrés para el paciente, ya que este procedimiento normalmente se prefiere en lugar de la angiografía pulmonar convencional. Este último lleva a mejores resultados de sensibilidad y especificidad, aun con escasos trombos, por lo que representa para el diagnóstico el estándar de oro, pero debido al alto costo técnico, el estrés para el paciente y el alto riesgo que ocasiona la colocación del catéter, actualmente sólo se utiliza en casos dudosos.
Otro método diagnóstico es la gammagrafía pulmonar, que ofrece resultados más pobres en términos de especificidad.
Tratamiento
Los objetivos terapéuticos, en primer lugar, son la estabilización hemodinámica del paciente y la posterior recanalización del vaso afectado y la profilaxis de repeticiones. De acuerdo a esto, la aplicación de oxígeno debe ser el primer paso para contrarrestar la insuficiencia respiratoria. La anticoagulación está indicada y debe iniciarse con heparina y continuarse con marcumar o warfarina. El INR debe mantenerse entre 2 y 3 por lo menos durante 6 meses. Cuando ocurren reapariciones o el riesgo del paciente es muy alto, debe indicarse la anticoagulación durante toda la vida. En casos graves de inestabilidad hemodinámica, que llevan a choque cardiogénico, con frecuencia se aconseja trombolisis con rt-PA, urocinasa o estreptocinasa. La fragmentación del trombo con cateterismo o trombectomía raramente ocurre.
muy buena iniciativa, los felicito!